실손보험, 치료·입원 불인정 다툼 많아
- 백내장, 도수치료 등 실손 적용 가능 여부 사전에 확인 필요 -
최근 보험사가 실손보험금의 지급 심사를 강화하면서 백내장 수술, 도수치료, 무릎 줄기세포 치료 등 비급여 치료에 대한 실손보험금을 지급하지 않거나 과소 지급하는 사례가 늘고 있어 소비자의 주의가 요구된다.
2021년부터 2024년 3분기까지 한국소비자원(원장 윤수현)에 접수된 실손보험 피해구제 신청은 총 1,016건*으로 나타났다. 2022년 신청이 급증하기 시작해 올해에만 3분기 동안 258건이 접수되는 등 소비자 분쟁이 지속적으로 발생하고 있다.
* 실손보험 피해구제 신청 건수 : (’21년) 93건 → (’22년) 301건 → (’23년) 364건 → (’24년 9월) 258건
☐ 보험금 지급 거절 이유는 ’치료 필요 불인정‘이 가장 많아
실손보험 관련 피해구제 신청 1,016건을 분석한 결과, 보험금 지급 거절로 인한 불만이 대부분이었다. 지급 거절 이유는 ‘치료 필요 불인정’ 44.6%(453건), ‘입원 필요 불인정’ 22.7%(231건), ‘본인부담 상한액 환급금 불인정’이 10.3%(105건)로 뒤를 이었다.
소비자가 의사의 판단에 따라 치료 및 입원을 받았음에도 보험사가 그 치료를 보건복지부 고시 또는 의학계 치료지침 등에 비추어 합리적인 재량의 범위 내로 인정하지 않을 경우 실손보험 보험금 지급이 거절된 것으로 확인됐다.
또한 입원의 경우 6시간 이상 당일 또는 1박 이상의 입원 등의 형식적인 요건 외에도 입원이 필요한 실질적 사유*가 확인되지 않으면 보험금 지급이 거절될 수 있다.
* 단시간 내에 종료되는 치료임에도 통원이 아닌 입원 치료를 할 경우 입원이 필요한 환자의 상태, 부작용‧합병증 발생 여부 등을 확인하여 보험금 지급 여부를 판단하고 있음.
따라서 소비자는 치료를 받기 전에 실손보험 적용 가능 여부를 보험사에 확인하거나 보험금 지급 거절 사례를 참고해 치료 여부를 신중하게 결정할 필요가 있다.
☐ 백내장‧도수치료 분쟁 여전히 많고, 최근 무릎 줄기세포 분쟁 급증
실손보험 피해구제 신청 1,016건을 치료 유형별로 분석하면, 백내장과 도수치료가 가장 많았고, 특히 올해는 무릎 줄기세포 치료 관련 신청이 대폭으로 증가한 것으로 나타났다.
| [ 주요 치료 유형별 피해구제 신청 현황 ] (단위: 건) |
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| 구분 | 2021년 | 2022년 | 2023년 | 2024년 3분기 | 계 |
| 백내장 | 6 | 140 | 83 | 57 | 286(28.2%) |
| 도수치료 | 10 | 37 | 74 | 43 | 164(16.1%) |
| 무릎 줄기세포 | - | 1 | - | 41 | 42(4.1%) |
| 기타* | 77 | 123 | 207 | 117 | 524(51.6%) |
| 합계 | 93 | 301 | 364 | 258 | 1,016(100.0%) |
* 기타 : 본인부담상한제, 여유증, 요양병원 암입원, 영양제, 비밸브 수술, 전립선결찰술, 고지의무 등
백내장 수술은 피해구제 신청의 28.2%(286건)로 가장 큰 비중을 차지했다. 특히, 백내장 수술 후 입원 치료를 받았음에도 통원의료비만 지급해 분쟁이 된 사례가 지속적으로 접수되고 있다. 다만 대법원 판결(붙임자료 참조)에서 입원 치료가 불필요한 경우 통원의료비를 지급하라고 판결한 이후 줄어든 것으로 확인됐다.
피해구제 신청의 16.1%(164건)를 차지한 도수치료는 관절 통증에 기구나 약물을 사용하지 않고 손으로 하는 치료로, 비용은 회당 평균 10만 원 내외이며 반복 시행하는 경우가 많다. 보험사는 도수치료 효과를 인정하면서도 반복되는 치료에 대해 지급을 거절한 경우가 많았다.
한편 무릎 줄기세포 치료는 관절염 환자의 골수에서 줄기세포를 채취하여 무릎에 주입하는 신의료기술로, 올해 피해구제 신청이 급증하였다. 치료가 필요한 관절염 기준 등급에 해당되지 않거나 입원 필요성이 인정되지 않아 보험금 지급이 거절된 경우가 대다수였다.
☐ 실손보험 청구 전산화 시행, 병원 참여 확대 시급
개정 보험업법에 따라 올해 10월 25일부터 병원 이용에 대한 실손보험 청구가 간소화됐고, 내년 10월에는 의원과 약국으로까지 확대될 예정이다. 따라서 소비자들이 실손보험료 청구를 위해 의료기관에서 서류를 발급받아 보험사에 제출하는 불편이 해소되고는 있지만, 일부 병원의 경우 전산시스템 도입 문제로 참여가 지연되고 있다. 이에 소비자원은 소비자의 소액 진료비에 대한 실손보험금 청구가 활성화될 수 있도록 병원의 참여를 독려할 계획이다.
한국소비자원은 실손보험 피해를 예방하기 위해 소비자에게 ▲ 백내장 수술 후 입원이 필요한 경우 의학적 소견(부작용, 합병증 발생 등)을 확보할 것, ▲ 도수치료의 경우 반복 시행 시 보험금 지급이 거절될 수 있으므로 주의하고, 부득이 치료가 반복되는 경우 치료 필요성을 입증할 수 있는 검사기록 및 의학적 소견을 확보할 것, ▲무릎 줄기세포의 경우 신의료기술로 고시된 골관절염 단계(ICRS 3~4등급 또는 K-L 2~3등급)를 확인한 후 치료를 시행할 것을 당부했다.
<붙임>
| 1 | 피해구제 신청 현황 |
☐ (연도별) 2021년 1월부터 2024년 9월까지 한국소비자원에 접수된 실손보험 관련 피해구제 신청은 총 1,016건으로 2022년 대폭 증가한 후로 지속적으로 분쟁이 발생하고 있는 것으로 확인됨.
| [ 연도별 실손의료보험 피해구제 신청 현황 ] (단위 : 건, %) |
☐ (사유별) 보험사의 실손보험금 지급 거절 사유로는 치료 필요 불인정이 가장 많았고(44.6%), 다음으로 입원 필요 불인정(22.7%)이 많은 것으로 나타남.
| [ 지급 거절 사유별 피해구제 신청 현황 ] (단위: 건, %) |
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| 구분 | 2021년 | 2022년 | 2023년 | 2024년 9월 | 계 |
| 치료 필요 불인정 | 28 | 170 | 150 | 105 | 453 (44.6) |
| 입원 필요 불인정 | 1 | 39 | 96 | 95 | 231 (22.7) |
| 본인부담 상한제* |
24 | 41 | 36 | 4 | 105 (10.3) |
| 기타** | 40 | 51 | 82 | 54 | 227 (22.4) |
| 계 | 93 | 301 | 364 | 258 | 1,016 (100.0) |
* 본인부담상한제는 과도한 의료비로 인한 환자의 경제적 부담을 경감시키기 위해 소득기준별로 연간 본인부담금상한액을 정하고 이를 초과한 금액을 국민건강보험공단에서 환급하여 주는 제도로 그 금액을 보험사에서 지급 거절함.
** 기타 : 계약 전 알릴 의무(고지의무) 위반 등
☐ (사례별) 피해구제 신청 사례별로는 백내장이 28.2%(286건)로 가장 많았으며, 도수치료 16.1%(164건), 본인부담상한제 10.3%(105건), 무릎 줄기세포 4.1%(42건) 순으로 나타남.
| [ 사례별 피해구제 신청 현황 ] (단위: 건,%) |
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| 구분 | 백내장 | 도수치료 | 본인부담 상한제* |
무릎 줄기세포 | 기타** | 계 |
| 건수 (비율) |
286 (28.2) |
164 (16.1) |
105 (10.4) |
42 (4.1) |
419 (41.2) |
1,016 (100.0) |
* ’본인부담상한제‘는 2024. 1. 25. 대법원 확정 판결로 분쟁 소지 감소됨.
** ’기타‘로는 여유증, 요양병원 암입원, 영양제, 비밸브, 전립선결찰술 등이 있음.
☐ (분쟁금액별) 분쟁 다발 사례인 백내장, 도수치료, 무릎 줄기세포 피해구제 신청 492건 중에서는 1백만 원 이상 5백만 원 미만 건이 33.1%(163건)로 가장 많았으며, 1백만 원 미만 건이 11.6%(57건)로 가장 적은 것으로 나타남.
| [ 백내장, 도수치료, 줄기세포 분쟁금액별 현황 ] (단위: 건,%) |
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| 구분 | 1백만원 미만 | 1백만원 이상 5백만원 미만 | 5백만원 이상 1천만원 미만 |
1천만원 이상 | 확인불가 | 계 |
| 건수 (비율) |
57 (11.6) |
163 (33.1) |
101 (20.5) |
124 (25.2) |
47 (9.6) |
492 (100.0) |
☐ (의료기관별) 분쟁 다발 사례인 백내장, 도수치료, 무릎 줄기세포 피해구제 신청 492건 중 ’의원‘에서 치료가 지급 거절되는 사례 72.0%(354건)가 가장 많았음.
| [ 백내장, 도수치료, 줄기세포 의료기관별 피해구제 신청 현황 ] (단위: 건,%) |
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| 구분 | 상급종합병원 | 종합병원 | 병원 | 의원 | 한방병원 | 요양병원 | 확인불가 | 계 |
| 건수 (비율) |
9 (1.8) |
2 (0.4) |
74 (15.0) |
354 (72.0) |
33 (6.7) |
3 (0.6) |
17 (3.5) |
492 (100.0) |
| 2 | 주요 소비자피해 사례 |
| 사례 1 | 백내장 수술에 대해 입원이 필요치 않다는 이유로 실손 입원보험금 지급 거절 |
| - 소비자 A는 백내장으로 당일 입원 후 수술을 하고 실손 입원보험금을 청구함. - 보험사는 백내장 수술의 경우 1시간 내외 소요되고 입원 치료가 필요한 합병증이나 후유증이 없어 입원으로 볼 수 없다며 실손 입원보험금 지급을 거절하고 실손 통원보험금만 지급함. |
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| 사례 2 | 치료 효과가 없다는 이유로 도수치료에 대해 실손보험금 지급 거절 |
| - 소비자 B는 어깨 통증으로 도수치료 시행 후 실손보험금을 청구해 보험금을 정상적으로 지급받았음. - 이후 통증 완화를 위한 도수치료를 반복적으로 받고 보험금을 청구함. - 그러나 보험사는 제3의료기관 자문 결과 ‘반복되는 도수치료는 치료 효과가 없다’는 소견을 받았다며 실손보험금 지급을 거절함. |
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| 사례 3 | 무릎 줄기세포 치료가 적절하지 않다는 이유로 지급 거절 |
| - 소비자 C는 무릎 관절염으로 줄기세포 치료 후 실손보험금을 청구함. - 보험사는 의료 자문상 ‘이 치료는 K-L 등급이 3~4등급일 때 시행하는 것이 적절하나 이 사건의 경우 골관절염이 K-L 2등급 미만으로 신의료기술 고시 기준상 시술이 적절하지 않다’는 소견을 받았다며 실손보험금 지급을 거절함. |
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| 3 | 백내장 수술 참고자료 |
☐ 관련 법원 판례
| 대법원 2022. 6. 16. 선고 2022다 216749, 2022다216756판결 |
| (부지급) 입원의료비를 지급받기 위해서는 피고를 치료한 의사가 입원이 필요하다고 인정한 것에 더하여 자택 등에서 치료가 곤란하여 병원에서 의사의 관리를 받으면서 치료를 받았어야 하고, 최소 6시간 이상 입원실에 머무르거나 처치·수술 등을 받고 연속하여 6시간 이상 관찰을 받았어야 하며, 피고의 증상· 진단 및 치료내용과 경위, 피고의 행동 등을 종합하여 볼 때 그 치료의 실질이 입원 치료에 해당하여야 할 것이다. 이 사건 수술을 위한 진료는 각각 2시간 정도가 소요되었을 뿐이다. 병원에서 특별한 경우를 제외하고는 입원할 필요가 없다는 내용을 안내한 점, 피고의 의료기록 어디에도 부작용이나 합병증 등 특별한 문제가 있었다거나 구체적인 처치나 관리를 하였다고 인정할 만한 내용이 없는 점, 입원실이나 병상을 운영하고 있지 않아 입원이 물리적으로 가능한지 의문인 점 등으로 보아 입원으로 인정하기 어렵다. |
☐ 금융감독원 백내장 실손보험금 지급 기준 정비(2023. 12. 28.)
ㅇ 선의의 소비자 피해가 최소화되도록 백내장 실손보험금 지급 기준을 합리적으로 정비, 취약계층에 대한 피해구제를 자율 추진하는 등 선량한 소비자 피해 최소화하고자 함. ㅇ 과잉 진료 부당 청구가 적은 고령자(수술일 기준 만 65세이상), 단초점렌즈 사용 수술, 종합병원 및 상급종합병원에서 시행한 수술에 대해서는 수술 필요성을 인정할 예정임. ㅇ 백내장 수술시 기저질환, 합병증·부작용 발생, 타수술 병행 등의 경우 입원이 필요할 수 있어 객관적 증빙서류를 제출하는 경우 입원보험금이 지급되도록 할 예정임. |
| 4 | 도수치료 참고자료 |
☐ 관련 법원 판례
| 창원지방법원 2023. 9. 14. 선고 2022나66382 판결 |
| (지급) 도수치료 등은 증상 완화나 증상 악화를 방지하기 위한 보존적 치료에 해당하여 일반적인 의미의 질병 치료에 해당한다고 볼 수 있다. 통상적으로 도수치료는 주2～3회씩 4주간 정도 시행할 수 있다는 것이기는 하나, 적정한 도수치료 횟수를 정할 수는 없고, 통증이 자주 재발하는 경우 횟수가 증가할 수 있다는 것이다. 따라서 원고를 직접 진찰하여 증상 파악하고 처방을 내린 의료진의 판단에 따른 것으로서 아무런 치료 효과가 없다고 단정할 수 없고, 구체적인 치료 횟수, 간격 등은 환자의 상태, 통증 부위 및 정도 등에 따라 다른 것이므로 일반적인 치료 횟수를 초과하였다고 하여 그 초과 부분이 과잉 진료에 해당한다고 볼 수도 없다. |
| 창원지방법원 김해시법원 2022. 7. 7. 선고 2021가소115543 판결 |
| (부지급) 원고의 도수치료 전후의 상태 및 증상 호전 여부를 알 수 있는 객관적 기록을 찾기 어려운 점, 원고는 최초 1회의 도수치료 전에만 의사로부터 진단을 받았고, 이후 치료시에는 의사를 면담한 사실이 없는 점, 법원 감정의 및 피고 자문의는 ‘원고의 통증 유발점이나 근막증후군의 진단기준에 대한 구체적인 기록이 없어 진단이 적절하였다고 보기 어렵고, 도수치료는 10회가 적절하였다. 장기적인 치료효과가 한계가 있고, 10회 이상 치료는 질병예방차원으로 볼 수 있다’는 의견을 밝힌 점 등을 종합해 보면 10회 이상의 도수치료가 질병으로 인한 치료라고 인정하기에 부족하다. |
☐ 금융감독원 조정례
| 금융분쟁조정위원회 조정 결정(제2016-12호) |
| (부지급) 이 사건 도수치료는 질병의 치료 목적으로 볼 수 없어 실손보험금 지급대상으로 볼 수 없다. 진단의 기초가 되는 객관적 검사 결과가 없고, 장기간의 도수치료에도 불구하고, 질병에 대한 상태 호전 등 치료효과에 대한 평가가 없는 점, 경추통 등의 질병상태를 감안하더라도 적정 도수치료 횟수는 주2～3회, 4주 정도라는 전문위원의 의적 소견이 있는 점으로 보아 반복적인 도수치료는 인정하기 어렵다. |
| 5 | 무릎 줄기세포 참고자료 |
☐ ’무릎 골관절염에 대한 골수 흡인 농축물 관절강내 주사‘ 개요
ㅇ 사용목적 : 무릎 관절의 통증 완화 및 기능 개선
ㅇ 사용대상 : 중간 수준 무릎 골관절염 환자(ICRS 3~4등급 또는 KL 2~3등급)
* ICRS등급 : 국제연골재생협회(ICRS)의 연골 손상 정도에 대한 분류체계(0～4등급)로서 연골이 50% 이상 손상된 경우는 3～4등급에 해당
** KL 등급 : 무릎 골관절염의 정도를 평가하는 분류체계(0~4등급)로서 관절 간격이 정상에 비해 명확하게 좁아지는 증상은 2～3등급에 해당
ㅇ 시술방법 : 환자에게서 채취한 자가 골수를 원심 분리하고 농축된 골수 줄기세포를 무릎 관절강내 주사
